PDA : svaniscono le certezze storiche; lo sforzo di…… tornare indietro.

Augusto Biasini , UO di Terapia Intensiva Pediatrica e Neonatale ,Ospedale M.Bufalini di Cesena.

WE Benitz. ”State of the art ; treatment of persistent patent ductus arteriosus in preterm infants: time to accept the null hypotesis ?” Journal of Perinatology (2010) 30, 241-252

• Tipo di studio: Revisione sistematica di 75 studi randomizzati controllati su interventi di chiusura del dotto di Botallo pervio in neonati pretermine.
• Obiettivo: Documentare e discutere criticamente i vantaggi/svantaggi della chiusura farmacologia e/o chirurgica del dotto.
• Risultati: Diversi studi mostrano come il trattamento con indometacina/ibuprofene diminuisca la probabilità di legatura chirurgica ma non emergono altre differenze fra i gruppi; tra i 27 trials sulla frequenza della BPD, solo 1 evidenzia una diminuzione e 2 un aumento del rischio fra i trattati mentre nessuno riportò ossigeno ridotto a 28 giorni o 36 sett.di EG. Un unico studio di legatura profilattica descrisse una diminuzione di NEC ma quando la profilassi venne eseguita con ibuprofene, la NEC aumentò. Dei 25 studi che riportano esiti combinati di morte o BPD, solo 1 mostrò una riduzione; in 2 studi l’indometacina profilattica diminuì la frequenza di IVH ma in altri 30 non ci furono differenze fra i gruppi; nessuno studio mostrò benefici sulla emorragia polmonare anche severa, PVL, qualsiasi stadio di ROP o ROP grave, sviluppo neurologico all’indice di Baley, Wechsler Preschool, agli indici rivisti della Scala Primaria di Intelligenza, sul danno neurosensoriale o morte. Altri studi suggerirono che la terapia possa associarsi ad esiti peggiorativi: il NCS riportò infatti esiti migliori nel gruppo assegnato a interventi minimi. Nel trial di profilassi con indometacina vs legatura chirurgica, si trovano più danni neurosensoriali, BPD e ROP severa nel gruppo chirurgico. Clyman trova che la legatura aumenta la probabilità di fabbisogno di ossigeno a 36 sett. EG, come pure Chorne. E’stato anche dimostrato che la terapia con indometacina precoce è peggiore di quella più tardiva e che la legatura chirurgica è peggiore della terapia medica o di nessuna terapia. Le revisioni Cochrane giungono a conclusioni analoghe.
• Commento: La revisione di Benitz è ben documentata, articolata e convincente: in sintesi, trattare meno e più tardivamente fa andare meglio le cose. E tuttavia, la convinzione che la chiusura del dotto di Botallo, evitando le conseguenze polmonari ed emodinamiche, sia vantaggiosa di per sé, è ancora ben radicata nella mente dei neonatologi. I lavori di Halliday-Smith, Clarkson, Siassi degli anni’70 che riportavano una chiusura spontanea del dotto in media a 3 mesi di età nella quasi totalità dei neonati, sono stati messi da parte. Lo sviluppo delle tecniche di legatura chirurgica e la disponibilità di indometacina/ibuprofene ha invece portato ad atteggiamenti attivi sul dotto e, per 3 decadi, le informazioni sulla sua chiusura spontanea, sono state sempre meno disponibili. E’da circa un decennio che revisioni critiche e “trials” sono emersi, ma una pratica medica così consolidata fatica a cambiarsi. E’ tempo di esplorare, con prudenza, nuovi scenari terapeutici nella gestione del PDA, consapevoli che una attenta e complessa osservazione clinica può forse insegnarci di più e portare maggiori vantaggi ai neonati pretermine rispetto ai, troppo spesso isolati, ragionamenti emodinamici che, quasi invariabilmente, ci portano ad agire subito, nella convinzione che il “fare” sia meglio che osservare, attendere e capire.

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